ご相談依頼フォーム

 記入フォーム ( ステップ 1/3 )

※以下のフォームに必要事項をご記入ください。

          初婚・再婚*必須
            

          性別*必須
            男性
            女性

          お名前*必須
            

          フリガナ (全角)*必須
            

          メールアドレス (半角)*必須
            

          年齢*必須
            

          生年月日*必須
            昭和 日生

          お住まいの地域*必須
            

          身長*必須
             cm

          体重*必須
             kg

          ご職業*必須
            

          勤続年数*必須
            

          年収*必須
             万円

          免許・資格(いくつでも可)
            
            
            
            
            

          喫煙*必須
            吸う
            吸わない

          飲酒*必須
            よく飲む
            あまり飲まない

          賭け事*必須
            する
            しない

          ローン*必須
            あり
            なし

          趣味(いくつでも可)
            スポーツ
            買い物
            読書
            映画鑑賞
            音楽鑑賞
            旅行
            その他

          家族構成*必須
             続柄   年齢       ご職業
              歳 
              歳 
              歳 
              歳 
              歳 
              歳 

          経歴(学歴〜職歴)*必須
             年  月 
             年  月 
             年  月 
             年  月 
             年  月 
             年  月 

          相手へのご希望の条件
            (初婚・再婚、年齢、体型、学歴、職業、年収など)を
            自由に記入してください。*必須(全角5000文字まで)
            


          ご依頼主様の写真がございましたら添付してください。(各ファイル1メガバイトまで)
            
            
            




     ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。
          


          


(C)鹿児島結婚相談所